肝膿瘍

Date: 26 Feb posted by 陳志城醫師、陳溢松醫師常見消化疾病

疾病定義

肝內化膿性發炎，由細菌、阿米巴寄生蟲、徽菌或其他病原所引起。

鑑別診斷

肝膿瘍藉由腹部超音波，可以很容易診斷出來。但需要臨床醫師針對不明原因發燒的病患隨時抱持高度警覺。在開發中國家，常需分辨病原體的種類(如阿米巴或細菌性)，但隨著台灣逐漸邁入已開發國家之流，阿米巴肝膿瘍已相當少見。二者在症狀上無法區分，惟有靠IHA (indirect hemagglutination) test for amoeba及膿瘍抽取液的細菌抹片及培養來辨別。

一、 細菌性肝膿瘍 (pyogenic liver abscess)

(一) 感染途徑

不明來源最多，佔50%。其他可能的來源有膽管、門靜脈、鄰近組織侵犯、治療所引起或是免疫力低下等因素。膽管來源：佔40-50%，可能為septic cholangitis, sclerosing cholangitis, Caroli’s disease；門靜脈來源：骨盆腔或胃腸道感染引發portal pyaemia (闌尾炎、膽囊積膿、憩室炎、發炎性腸道疾病(IBD)、耶爾森氏回腸炎(Yersinia enteritis)、消化道潰瘍穿孔、腸手術吻合部外漏、胰臟炎、痔瘡感染等)；直接侵犯： 腹部穿刺傷或鈍傷、腎週膿瘍(perinephric abscess)蔓延；治療所引起：肝動脈化學栓塞(TACE), 肝腫瘤酒精注射(PEI); surgical(膽囊切除、肝移植), endoscopic or radiological (膽道支架置放)；免疫力低下：糖尿病(DM)、白血病、化學治療、類固醇使用、HIV感染等。

(二) 致病菌

統計上，腸道格蘭氏陰性桿菌Enteric GNB最常見，台灣尤以Klebsiella pneumoniae為甚。而在接受肝動脈化療後的患者（Post-TACE），需考慮GPC ( eg. Staphylococcus等)的可能性。除此之外，也常有厭氧菌的合併感染，因此在採檢血液、膿瘍(70-90%)、或膽汁時，需同時送驗。若是培養陰性，可能是因為檢體沒有保持在絕對無氧的狀態，也可能是近期有使用抗生素或是治療中才送驗。(這時可以考慮PCR，也有極少數為發炎性腸道疾病造成的無菌性膿瘍IBD related aseptic abscess)

(三) 臨床症狀

理學檢查上，病患可以有右上腹痛、發燒(可能是唯一的症狀，FUO的DDx需納入)、肝腫大。血液學檢查可見白血球增加(leuckocytosis)、ALP(↑)、ESR/CRP(⇧) (若T-bil↑，需考慮膽道疾病)。若為K. pneumonia 所致肝膿瘍，可能會伴有眼內炎( endophthalmitis)的情況。視力衰退、眼球疼痛、結膜紅腫等症狀，往往暗示視力恢復的預後不佳。應照會眼科醫師進一步評估玻璃體內抗生素治療( intravitreous injection ABx, eg. vancomycin+ ceftazidime)的可行性。

二 阿米巴肝膿瘍 (amoebic liver abscess)

(一) 感染途徑

此病是由原蟲Entamoeba histolytica所致，蟲體可在大腸導致阿米巴赤痢(amoebic dysentery, 10%)或無症狀，再經門靜脈血流回到肝臟形成膿瘍。約15%病人的新鮮糞便中可以採檢出trophozoite或cyst。因阿米巴只會在糞便中會間歇出現，建議重覆送驗三次( increased Sen to 85-95%)以上。

(二) 臨床特點

若患者為年輕男性或是有疫區旅遊史時需有高度警覺。文獻上通常為單發且好發在右葉上前部，近橫隔膜(Segment 8)，但台灣及墨西哥卻經常是多發性病灶。病程緩慢，但偶有急性發作， 一般發燒很少超過 40℃。診斷依賴IHA test，約敏感度達90%，但治療後仍會持續一段時間。大腸鏡檢可能發現舊的潰瘍結痂，因此對任何病變皆應進行切片。其膿液膿液外觀初期為濃稠黑紅棕色(鯷魚醬anchovy paste、或巧克力醬般)，之後轉為稀黃色。若有懷疑，應少量並多支收集(較晚收集之濃稠液測到阿米巴機會較高，up to 50%)。

阿米巴肝膿瘍約20%會續發細菌感染，這時膿液轉黃綠並散發惡臭，故採檢時應同時作需氧及厭氧菌培養。

三 肝膿瘍診斷流程

膿瘍引流、膿液細菌染色/培養、血液培養、IHA test是臨床上常用的診斷工具。若膿液濃稠黑紅棕色並 IHA陽性，可進一步做糞便鏡檢，來確定阿米巴的感染。若是膿液染色/培養、血液培養陽性，則為細菌性肝膿瘍。

四 肝膿瘍治療原則

(一) Pyogenic

膿液抽取(必需)合併抗生素治療，靜脈注射2週，其後改口服3-6週)。 抗生素選則一般用Cephalosporin(3-Ceph preferred) + (aminoglycoside)+ anti-anaerobic( eg. Clindamycin, metronidazole)。替代藥物包含: amoxicillin/ clavulanic acid, piperacillin/ tazobactam等。既使治療有效，發燒仍可能持續1~2週。

若是K. pneumoniae 感染合併糖尿病時: (需參考本院感控中心抗生素感受性報表)，若有盒併眼內炎，則用高劑量 ceftriaxone 2g IV Q12H並立即照會眼科醫師。若無併發症，則只要考慮抗生素的膿瘍穿透能力及感受性試驗結果即可。

膿瘍引流方式包括超音超音波導引(echo-guided)的細針抽吸 (fine needle aspiration)及引流管放置 (pig-tail insertion)。若是狀況緊急時，也可考慮電腦斷層導引(CT-guided)的引流管放置。若是治療差，則考慮外科引流。

(二) Amoebic

一般不需引流，抗生素治療即可。 一般以Metronidazole 750mg PO TID for 7-10days (成功率95%)，若無法口服或是吸收不良，則靜脈給藥(Metronidazole 500mg IV Q6H (35-50mg/kg/d) for 7-10days)。相關的副作用包括：噁心、腹瀉、金屬味覺、頭暈、尿液變色。需注意治療期需禁酒，若有CNS symptoms需停藥，且孕婦不宜使用，不可哺乳。

就算無腹瀉的情況，仍應加上腸道製劑(luminal agents)以清除腸道阿米巴，如：iodoquinol 650mg PO TID x 20d，或paromomycin (25-30mg/kg/d in TID for 7d) (需向疾管局申請)。一般症狀要48-72hrs內改善，否則需考慮續發細菌感染或抗藥性。若治療效果不佳或是有破裂風險（左肝破入心包膜腔）時，則要考慮外科治療。

參考文獻
1. 台大內科住院醫師醫療手冊. 第三版(2006) 林肇堂等
2. Dooley, Lok, Burroughs, Heathcote: Sherlock's Diseases of the Liver and Biliary System, 12th Edition. 2011; 632-7
3. UpToDate. Extraintestinal Entamoeba histolytica amebiasis (2012) Karin Leder, PhD, Peter F Weller, MD, Elinor L Baron, MD, and etc.