腸躁症，義大醫院胃腸肝膽科及內視鏡科常見消化疾病介紹 

腸躁症

Date: 26 Feb posted by 陳志城醫師常見消化疾病

定義:

腸躁症（IBS）是功能性胃腸疾患的一種，往往會造成排便習慣改變，併有腹部不適或疼痛的情況。

臨床特點

IBS是胃腸科門診最常見的診斷之一，典型症狀為腹痛、腹瀉、以及便秘。病患表現可能是交替性地腹瀉／便秘、單純腹瀉、或單純便秘等。盛行率各地區差異較大，報告從1~20%都有。在北美約5-10%，而台灣本土約22%。其男女比約為1比3~4。大多數在50歲即有症狀。

臨床分型

►腹瀉型(diarrhea-predominant，IBS-D)：大便稀軟不成形，或糊狀便，或水樣便，但瀉後仍有不凈感、腹脹不適等症狀。

臨床情境:
一位男性病因為嚴重腹瀉，稀便、爆炸性(explosive)排便、伴隨大便失禁而來求診。腹瀉時會有厲害的腹部絞痛，甚至冒冷汗。據述: 一開始是成形便，後來就變水水的。拉完後，絞痛就好了。

►便秘型(constipation-predominant，IBS-C)：主要便秘，但這便秘並不是硬便，而是軟便，或是糊狀便，只是排便很費力。

臨床情境:
一位女性因反覆下腹痛伴隨無法正常排便而尋求治療。過去大大小小的檢查，都沒有發現任何異常。腹痛的情形在排便後就會改善。糞便的形狀有時會像鵝卵石般( pebble-like)。但偶爾會痛到需要吃止痛藥，因此看了很多醫生，但是都沒什麼明顯的效果。

►混合型(IBS-M)：是各種症狀同時出現，患者主訴很多，精神症狀明顯。

臨床情境:
一位女性，因持續且反覆地下腹痛伴隨腹瀉，腹瀉之後，又連續好幾天便秘，症狀如此地交錯出現。

►感染後型(post-infectious IBS，IBS-PI)：某些病患是感染後出現至少2次急性發熱、嘔吐、腹瀉，糞便培養發現病菌者(In some individuals, IBS may have an acute onset and develop after an infectious illness characterized by two or more of the following: fever, vomiting, diarrhea, or positive stool culture)。

致病機轉

由以上簡介，可知腸躁症症狀多樣，但至今原因不明，尚無法用單一理論合理解釋其症狀。但一般是歸因於腸道系統及腦腸軸線(gut-brain axis)中，自主神經及腸神經叢系統功能紊亂，導致蠕動異常 abnormal motility及臟器過度敏感(visceral hypersensitivity)，因臟器過度敏感，病患甚至可能會出現濔漫性腹部壓痛的狀況。

而腸道發炎感染，也可能會誘發此症 (post-infectious IBS)。急性腸胃炎後約1/3會發生IBS，而30%的腸胃炎也會產生類腸躁症的症狀。在這些病人的症狀裡，情緒狀況的身體化Somatization as，可能也與發病有關。也有假說認為小腸細菌過度增生(Small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)可能也會導致IBS的發生。

鑑別診斷

功能性胃腸疾患包含：食道疾病，如喉球症候群(globus hystericus;中醫: 梅核氣)、功能性胸痛；胃腸疾病，如功能性消化不良、吞氣症( aerophagia)、功能性嘔吐、功能性腹痛；(3) 功能性膽道疾患，如歐迪氏括約肌功能異常(sphincter of Oddi dysfunction, SOD)；直肛疾病，如直肛疼痛及盆底盤肌肉失調 (pelvic floor dyssynergia)。而腸躁症則是此功能性疾患在小腸及大腸的表現。

要作出IBS的診斷，需先排除以下疾病，如：Celiac disease、Inflammatory bowel disease、Small intestinal bacterial overgrowth、Lactose intolerance、Endocrine disturbances (eg. thryoid disease)、Malignancy、Psychiatric disease、Chronic infection等。

診斷準則

腸躁症的診斷，主要依據 Rome III 診斷準則，依序條列如下:

Rome III Diagnostic Criteria for IBS
Recurrent abdominal pain or discomfort at least 3d/mon in the last 3 mo associated with two or more of the following: (過去3個月，每月3天以上, 反覆腹痛)
(1)Improvement with defecation; and/or； (排便後改善)
(2)Onset associated with a change in frequency of stool; and/or；(頻率改變)
(3)Onset associated with a change in form (appearance) of stool (質地改變)

腸臊症的相關症狀 Supportive Symptoms of IBD
1. 頻率異常Abnormal frequency (>3 times/day or <3 times/wk)
2. 質地異常Abnormal form (lumpy/hard or loose/watery)
3. 排便異常Abnormal stool passage (straining, urgency, or feeling of incomplete evacuation)
4. 伴隨黏液Passage of mucus
5. 腹部鼓脤Bloating or feeling of abdominal distention

但若是合併以下情形時，通常要小心其他嚴重疾病的可能性：體重減輕（超過 > 4.5kg）、反覆發燒、持續腹瀉、糞便潛血陽性、年齡超過50歲、有胃腸道惡性腫瘤、發炎性腸道疾病、或 celiac sprue的家族史、以及合併黃膽、腹水、肝脾腫大、腹部腫塊、或是淋巴結腫大的情形。

檢查

腸躁症的檢查，一般是要排除其他器質性疾病，但反覆或過度檢查，有時反而造成患病行為的加強效果，故應根據病患狀況盡量簡化。血液檢查包括：CBC, ESR, TSH/fT4；糞便檢查：Stool OB (selected ones: metabolic profile, Stool/C, Toxin of C.difficile)；[檢測 麩質敏感性腸病變celiac sprue (esp IBS-D 及 IBD-M) ] 台灣罕見。若年齡超過50歲，則考慮內視鏡鏡檢 (EGD or CFS)，以排除惡性腫瘤，並可同時評估是否有瀉劑過度使用所致melanosis coli，及評估病患腸道神經敏感程度。

在某些情形下，上消化道攝影(UGI series)、膠囊內視鏡( Capsule endoscopy)及電腦斷層CT也可協助我們評估。

治療和管理

由於腸躁症屬於biopsychologic的問題，應對各個病患做個別化的治療及諮詢。治療方針的決定取決於：主要症狀(dominant symptoms)及嚴重度。第一線治療是飲食調整以及補充纖維質(25-35g/day)。

若是食物調整無效，則考慮藥物治療，包含週邊作用藥物、中樞作用藥物以及心理行為治療三種。條列以下作為參考：

＊ Peripheral active agents (PAA)

►IBS-C:
    ◆ Dietary fiber: psyllium or methylcellulose
    ◆ Osmotic laxatives: milk of magnesia, sorbitol, lactulose, PEG
    ◆ Women: lubiprostone( Amitiza) Cl- activator: 8mcg BID (contraception required)

►IBS-D:
    ◆ Anticholinergic or antispasmodic agents
    ◆ Loperamide 2-4mg QD~QID
    ◆ Cholestyramine (Questran) and colesevelam (WelChol)
    ◆ Women: Alosetron (Lotronex): selective 5-HT3 antagonist, decrease colonic motility
    ◆ Peppermint oils

►ABx:
    ◆ Rifaximin 550mg TID for 2 wk
    ◆ Neomycin

►Probiotics:
    ◆ Bifidobacteria spp. (infantis QD)
    ◆ SSRI: citalopram, paroxetine(IBS-D)

＊ Psychological-behavioral therapy (CBT)

＊ 根據嚴重程度 (severity):

    ◆輕度 Mild: PAA PRN

    ◆中度 Moderate: PAA regular ± CAA

    ◆嚴重 Severe: PAA+CAA+CBT

由於藥物的使用需要適每個病患的情況調整，建議可與你的醫師詳加討論，並長期追蹤病情的變化。有時候，私自濫用藥物，往往會使得後續的治療更加困難。

參考文獻
1. Martin H. Floch, MD, Neil R. Floch, C.S. Pitchumoni, Kris V. Kowdley, Raul Rosenthal and James Scolapio Netter's Gastroenterology, 2nd Edition. 2009.
2. C. Prakash Gyawali Gastroenterology Subspecialty Consult. 3rd Ed. 2011. 190-8



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