肝硬化與併發症

Date: 26 Feb posted by 徐銘宏醫師常見消化疾病

前言

慢性肝病是國人健康的重大殺手，除了肝癌在歷年十大癌症死因排行榜上總是名列前茅以外，慢性肝病及肝硬化也長年是我國前十大死因。有句話說，“肝若壞，人生是黑白”，的確，一旦肝硬化，可能導致各種併發症，輕則降低生活品質，重則危及生命，造成死亡。

何謂肝硬化，肝硬化的成因

肝硬化係指肝臟細胞因為瀰漫性壞死後，出現廣泛的纖維組織增生與肝細胞再生結節，結果改變肝小葉構造與血流循環路徑，使得肝臟變形、質地變硬而稱之為肝硬化(圖一)。這是因為肝細胞受傷後會分泌細胞激素，使得肝臟裡的星狀細胞活化，星狀細胞被活化會產生細胞外基質(extracellular matrix)，肝臟分泌這些細胞外基質的原意是作為受傷組織的修補，但是當細胞外基質大量堆積時，就會造成纖維化。因此，任何引起肝臟慢性發炎，造成肝細胞長期損傷的疾病，最終都可能會導致肝硬化。在台灣，主要的肝硬化病因是慢性病毒性肝炎(B型及C型)以及酒精性肝炎，其他原因包括長期膽汁滯留，自體免疫，銅質或鐵質沉積，寄生蟲感染等。近年來，非酒精性脂肪肝病(Non-alcoholic fatty liver disease, 簡稱NAFLD)的病程逐漸被釐清，隨著國人飲食習慣以及生活形態的改變，非酒精性脂肪肝病應是將來重要的肝硬化原因。

圖一

肝硬化的臨床表現

肝硬化初期時病人可能沒有明顯症狀，或僅具有非特異症狀如虛弱、容易疲累、食欲不振等。隨著病情加重，可能會出現消瘦、黃疸、搔癢、腹脹等症狀，在身體檢查上會有肌肉萎縮、掌面紅斑 (palmar erythema)、蜘蛛血管痣(spider angiomata)、男子女乳症、睪丸萎縮、腹水及水腫。等到肝臟機能大幅惡化，肝臟原有的凝血，免疫，排毒等功能代償不全時，病人可能會有胃腸道出血，急性腎衰竭，感染、出血傾向、以及神經功能不正常（周圍神經病）和肝昏迷等。臨床上常用Child-Pugh 計分法，根據白蛋白、總膽紅素 (黃疸指數)、凝血時間、肝昏迷及腹水這五項指標區分為Child-Pugh A (5或6分)，Child-Pugh B(7~9分)，或Child-Pugh C(10分以上)三級，來評估肝硬化病人的肝臟機能(表一)。

Child-Pugh 計分法

肝硬化的併發症

C肝硬化患者因為肝臟機能衰退以及門靜脈高壓，容易有各種併發症，例如腹水，肝腦病變，胃食道靜脈瘤(曲張)，自發性腹膜炎，脾機能亢進，肝腎症候群，肝肺症候群，肝癌等等。

胃食道靜脈瘤出血

肝硬化患者的肝門靜脈壓力會不正常升高。當門脈內壓力超過12 mmHg (正常6mmHg以下)時會引起側枝循環亢進，造成位於食道或胃的靜脈曲張，稱為靜脈瘤(圖二)。而胃食道靜脈瘤破裂往往導致大量出血，病人可能突然大吐血，很快地呈現休克狀態，以往在內視鏡治療不發達的年代，50%肝硬化病患是死於胃食道靜脈曲張出血，且出血後50%的病患在10天內會再次出血，可說是肝硬化最嚴重的合併症。為了偵測靜脈瘤的存在，肝硬化患者應接受上消化道內視鏡檢查；若發現靜脈瘤，可以考慮靜脈瘤結紮術或乙型交感阻斷劑預防出血。對於急性靜脈瘤出血的治療，針對食道靜脈瘤內視鏡醫師常使用結紮術(圖三)，至於胃靜脈瘤則注射組織凝膠，一般而言止血成功的機率在九成以上。

圖二

圖三

自發性細菌腹膜炎

因為門脈高壓以及血中白蛋白濃度低下，肝硬化患者的腹腔內常有過量液體貯留，亦即腹水。由於患者的腸內細菌很容易經由腸道轉移到腹腔內，再加上病人免疫功能通常不良，抗菌補體減少，中性球及網狀內皮系統的功能減弱，所以無法有效清除進入腹水的細菌，因此肝硬化病人很容易產生自發性細菌腹膜炎。臨床上的症狀包括腹痛(常是廣泛性)，高燒，寒顫，觸壓後反彈痛等。必須注意的是，肝硬化病人免疫功能不全且極易因為感染而誘發肝腦病變，因此臨床上的表現可能只是休克，低體溫，甚至直接呈現意識混亂或肝昏迷，這時有經驗的醫師必須留意自發性腹膜炎的可能性。診斷的方式是抽取腹水化驗，一般不用等到細菌培養結果，可以由腹水中的發炎性白血球多寡來診斷，治療則須盡速投予廣效型抗生素。

結語

肝硬化通常是進行性的，除了預防及處理可能的併發症以外，必須去治療引起肝硬化的病因，例如使用抗病毒藥物治療B型或C型肝炎，酒精性肝硬化病人則須盡速戒酒，如此肝硬化才不會進一步惡化，甚至有可能逆轉。一旦肝硬化，代表著肝細胞很容易惡性轉變，因此患者一定要配合專科醫師定期回診，接受血液以及腹部超音波檢查。

參考文獻: 1. 宋瑞樓等編著 (2006)。<肝炎、肝硬化與肝癌>。台北: 橘井文化
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