經口內視鏡食道括約肌切開術 (Per-Oral Endoscopic Myotomy; POEM)

Date: 26 Feb posted by 李青泰醫師特色醫療

一、 前言

“民以食為天”，享受美食本是人生一大享受，然而對於患有”食道遲緩不能症”的病患而言，能夠如正常人般好好的吃一頓飯，卻都好像是奢求。食道遲緩不能症主要是因為下食道括約肌的神經元功能喪失，造成下食道括約肌持續性的收縮而無法放鬆，而造成吞下的食物堆積在下食道而導致嘔吐與逆流等現象。利用新的內視鏡治療手術—經口內視鏡食道肌肉切開術(Per-Oral Endoscopic Myotomy, POEM)，除了恢復快，具有保守治療的低侵犯性，並同時具備有外科手術的長效，大大改善了病患的生活品質。

二、 什麼是經口內視鏡食道括約肌切開術 (Per-Oral Endoscopic Myotomy)?其與傳統外科賁門肌肉切開術有何不同?

傳統上，外科手術是治療食道弛緩不能症最有效的方式，賁門肌肉切開術在1913年發表，將食道下括約肌縱向切開至黏膜層，往下延伸至胃部約一公分，往上則至下食道括約肌以上數公分左右，傳統手術可以開胸或是開腹的方式進行。1991年後，以腹腔鏡進行賁門肌肉切開術成為一種新的治療趨勢。由於傷口變小、復原變快，住院日數變短、手術安全變高，病患較願意接受手術治療。

外科手術治療因為直接對於食道下端的括約肌進行切開，雖然提供明顯而持久的效果，然而因為造成噴門括約肌的整層切開，術中需要同時執行胃底摺疊術(fundoplication)，否則患者術後會有嚴重的胃食道逆流現象。另外外科手術還有手術風險、體表傷口疼痛及恢復時間較長等問題。

經口內視鏡肌肉切開術(Per-Oral Endoscopic Myotomy, POEM)，是近幾年來新發展的一種微創內視鏡手術。經口腔將內視鏡伸到食道處，在內視鏡導引下，利用特殊的內視鏡手術刀在食道黏膜下層做一通道直達胃部賁門(如同一隧道般)，之後在隧道內進行食道肌肉的切開而達到外科手術的效果。手術時間只要約1-2小時，同時具有體表沒有傷口、復原快速、禁食時間短、效果如同手術般持久等優點。

三、 哪些病人適合接受經口內視鏡食道括約肌切開術?

任何確定診斷為食道遲緩不能症的病患，都能夠接受經口內視鏡食道括約肌切開術治療，國外的文獻報告甚至顯示，就算接受過傳統外科賁門肌肉切開術治療後卻復發的病患，再次執行經口內視鏡食道括約肌切開術後，仍有很好的治療效果。因此在有些國家，經口內視鏡食道括約肌切開術，已經被視為治療食道遲緩不能症的首選治療。

五、 術前的準備

病患必須充分了解手術的適應症、執行過程、可能併發症並填寫同意書。術前一天空腹足夠的時間。另外病患有沒有血液、生化或凝血功能等問題，也需要事先檢查清楚。若有服用抗凝血藥物(如阿斯匹靈等)，必須停藥一周以上。

六、 如何執行經口內視鏡食道括約肌切開術?

因為施行時間較長，需要給于病患插管麻醉。切除的方法大致分為幾個步驟：首先選擇於賁門上端約10公分處，注射藥劑(生理食鹽水或Glycerol)於黏膜下層，使局部黏膜隆起。第二，利用特殊的電刀將局部黏膜切開，以做為深入食道組織的內視鏡入口。第三，反覆注射藥劑於黏膜下層，並慢慢地於黏膜下層做一通道直達胃部賁門下約2公分處(如同一隧道般)。第四，再利用電刀將食道下端的內環肌肉層切開。切開後操作內視鏡時，可以明顯感覺下食道肌肉收縮壓力下降。第五，內視鏡入口處以止血夾將其縫合，確認沒有滲漏現象即完成術式。

手術進行中，須全程使用CO2充氣，以避免產生嚴重的氣胸。進行肌肉切開時，須切實進行止血及裸露血管之處理，以避免術後出血。若發生穿孔，只要確保內視鏡入口處以止血夾將其緊密縫合，確認沒有滲漏現象即無大礙。

七、 術後應注意哪些事項？

一般而言，術後應禁食。隔日可利用水溶性顯影劑，進行上消化道攝影檢查。若無明顯滲漏現象，可以開始喝水，再隔日即可進食流體食物。若傷口有出血狀況或滲漏現象，需執行內視鏡將入口處進行確實的縫合，並繼續禁食直到確定止血或無滲漏為止。若無併發症，術後隔日可以下床輕度活動，術後3-5日即可出院。

八、 經口內視鏡食道括約肌切開術有哪些併發症？如何處理？

經口內視鏡食道括約肌切開術有以下併發症：出血、穿孔及中膈腔感染。出血分為術中出血及術後延後出血。有出血情形，除須進行必要之輸血外，可進行內視鏡止血術。出血發生時，臨床表現常為解黑便或血便。穿孔的原因常是跟止血夾未確實縫合傷口有關，此時常以疼痛表現，此時應該繼續禁食，並確保傷口確實的縫合，還要加上抗生素的治療。若是發生中膈腔感染情況，通常也是代表傷口有滲漏或穿孔現象，除了禁食與抗生素治療外，嚴重時需外科手術處理。

九、 結語

經口內視鏡肌肉切開術(Per-Oral Endoscopic Myotomy, POEM)，是近幾年來新發展的一種微創內視鏡手術。根據筆者與國外專家的經驗，手術時間只要約1-2小時，同時具有體表沒有傷口、復原快速、禁食時間短、效果如同手術般持久等優點。然而由於術式新穎，技術相對困難，目前國內只有少數幾位醫師具有執行此類手術的經驗，本院發展經口內視鏡肌肉切開術已有相當一段時間，目前手術成績看起來已經跟國際的水準相當，九成以上的病人在術後都有明顯改善。

執行經口內視鏡肌肉切開術後之內視鏡相

經口內視鏡肌肉切開術之術前(上圖)及術後(下圖)的上消化道攝影檢查，顯示吞嚥功能有明顯的改善。