經口內視鏡食道括約肌切開術 (Per-Oral Endoscopic Myotomy; POEM),義大醫院胃腸肝膽科及內視鏡科特色醫療介紹 

經口內視鏡食道括約肌切開術 (Per-Oral Endoscopic Myotomy; POEM)

Date: 26 Feb posted by 李青泰醫師特色醫療

一、 前言

“民以食為天”,享受美食本是人生一大享受,然而對於患有”食道遲緩不能症”的病患而言,能夠如正常人般好好的吃一頓飯,卻都好像是奢求。食道遲緩不能症主要是因為下食道括約肌的神經元功能喪失,造成下食道括約肌持續性的收縮而無法放鬆,而造成吞下的食物堆積在下食道而導致嘔吐與逆流等現象。利用新的內視鏡治療手術—經口內視鏡食道肌肉切開術(Per-Oral Endoscopic Myotomy, POEM),除了恢復快,具有保守治療的低侵犯性,並同時具備有外科手術的長效,大大改善了病患的生活品質。

二、 什麼是經口內視鏡食道括約肌切開術 (Per-Oral Endoscopic Myotomy)?其與傳統外科賁門肌肉切開術有何不同?

傳統上,外科手術是治療食道弛緩不能症最有效的方式,賁門肌肉切開術在1913年發表,將食道下括約肌縱向切開至黏膜層,往下延伸至胃部約一公分,往上則至下食道括約肌以上數公分左右,傳統手術可以開胸或是開腹的方式進行。1991年後,以腹腔鏡進行賁門肌肉切開術成為一種新的治療趨勢。由於傷口變小、復原變快,住院日數變短、手術安全變高,病患較願意接受手術治療。

外科手術治療因為直接對於食道下端的括約肌進行切開,雖然提供明顯而持久的效果,然而因為造成噴門括約肌的整層切開,術中需要同時執行胃底摺疊術(fundoplication),否則患者術後會有嚴重的胃食道逆流現象。另外外科手術還有手術風險、體表傷口疼痛及恢復時間較長等問題。

經口內視鏡肌肉切開術(Per-Oral Endoscopic Myotomy, POEM),是近幾年來新發展的一種微創內視鏡手術。經口腔將內視鏡伸到食道處,在內視鏡導引下,利用特殊的內視鏡手術刀在食道黏膜下層做一通道直達胃部賁門(如同一隧道般),之後在隧道內進行食道肌肉的切開而達到外科手術的效果。手術時間只要約1-2小時,同時具有體表沒有傷口、復原快速、禁食時間短、效果如同手術般持久等優點。

三、 哪些病人適合接受經口內視鏡食道括約肌切開術?

任何確定診斷為食道遲緩不能症的病患,都能夠接受經口內視鏡食道括約肌切開術治療,國外的文獻報告甚至顯示,就算接受過傳統外科賁門肌肉切開術治療後卻復發的病患,再次執行經口內視鏡食道括約肌切開術後,仍有很好的治療效果。因此在有些國家,經口內視鏡食道括約肌切開術,已經被視為治療食道遲緩不能症的首選治療。

五、 術前的準備

病患必須充分了解手術的適應症、執行過程、可能併發症並填寫同意書。術前一天空腹足夠的時間。另外病患有沒有血液、生化或凝血功能等問題,也需要事先檢查清楚。若有服用抗凝血藥物(如阿斯匹靈等),必須停藥一周以上。

六、 如何執行經口內視鏡食道括約肌切開術?

因為施行時間較長,需要給于病患插管麻醉。切除的方法大致分為幾個步驟:首先選擇於賁門上端約10公分處,注射藥劑(生理食鹽水或Glycerol)於黏膜下層,使局部黏膜隆起。第二,利用特殊的電刀將局部黏膜切開,以做為深入食道組織的內視鏡入口。第三,反覆注射藥劑於黏膜下層,並慢慢地於黏膜下層做一通道直達胃部賁門下約2公分處(如同一隧道般)。第四,再利用電刀將食道下端的內環肌肉層切開。切開後操作內視鏡時,可以明顯感覺下食道肌肉收縮壓力下降。第五,內視鏡入口處以止血夾將其縫合,確認沒有滲漏現象即完成術式。

手術進行中,須全程使用CO2充氣,以避免產生嚴重的氣胸。進行肌肉切開時,須切實進行止血及裸露血管之處理,以避免術後出血。若發生穿孔,只要確保內視鏡入口處以止血夾將其緊密縫合,確認沒有滲漏現象即無大礙。

七、 術後應注意哪些事項?

一般而言,術後應禁食。隔日可利用水溶性顯影劑,進行上消化道攝影檢查。若無明顯滲漏現象,可以開始喝水,再隔日即可進食流體食物。若傷口有出血狀況或滲漏現象,需執行內視鏡將入口處進行確實的縫合,並繼續禁食直到確定止血或無滲漏為止。若無併發症,術後隔日可以下床輕度活動,術後3-5日即可出院。

八、 經口內視鏡食道括約肌切開術有哪些併發症?如何處理?

經口內視鏡食道括約肌切開術有以下併發症:出血、穿孔及中膈腔感染。出血分為術中出血及術後延後出血。有出血情形,除須進行必要之輸血外,可進行內視鏡止血術。出血發生時,臨床表現常為解黑便或血便。穿孔的原因常是跟止血夾未確實縫合傷口有關,此時常以疼痛表現,此時應該繼續禁食,並確保傷口確實的縫合,還要加上抗生素的治療。若是發生中膈腔感染情況,通常也是代表傷口有滲漏或穿孔現象,除了禁食與抗生素治療外,嚴重時需外科手術處理。

九、 結語

經口內視鏡肌肉切開術(Per-Oral Endoscopic Myotomy, POEM),是近幾年來新發展的一種微創內視鏡手術。根據筆者與國外專家的經驗,手術時間只要約1-2小時,同時具有體表沒有傷口、復原快速、禁食時間短、效果如同手術般持久等優點。然而由於術式新穎,技術相對困難,目前國內只有少數幾位醫師具有執行此類手術的經驗,本院發展經口內視鏡肌肉切開術已有相當一段時間,目前手術成績看起來已經跟國際的水準相當,九成以上的病人在術後都有明顯改善。

執行經口內視鏡肌肉切開術後之內視鏡相

經口內視鏡肌肉切開術之術前(上圖)及術後(下圖)的上消化道攝影檢查,顯示吞嚥功能有明顯的改善。