無痛內視鏡檢查

Date: 26 Feb posted by 戴啟明醫師特色醫療

一、前言

隨著時代的進展各式各樣的內視鏡不斷發展，包括胃鏡、大腸鏡、膽胰管鏡、內視鏡超音波乃至於新近的小腸鏡等，大大提高了腸胃學的深度以及廣度，在過去，病患只能在清醒的狀態下接受檢查，故很多病人視內視鏡檢查為畏途，而隨著歐美注重病人舒適的觀念發展下，無痛式(或稱為麻醉式)的內視鏡檢查逐漸成為主流。在台灣，隨著知識以及生活水平的提高，無痛內視鏡也逐漸受到患者的青睞，尤其在高級健康檢查盛行的環境下，無痛內視鏡也佔了極其重要的角色。

二、甚麼是無痛式內視鏡?

所謂「無痛式」乃是透過靜脈注射麻醉(IVG)或稱為「舒眠麻醉」，簡單來說是在內視鏡執行的過程中經由靜脈注射藥物來達到麻醉及止痛的效果，經由靜脈注射麻藥，讓病患暫時昏睡，病患較不會緊張。而且醒來也不太記得內視鏡的過程中所發生的事情，病患祇是覺得睡了一覺而已。常使用的靜脈注射藥物很多，如Midazolam、Fentany、Demerol、Propofol等等，可以單獨使用或是合併使用，目的是為了達到良好且安全的鎮定麻醉效果，由於施打的藥量不多且多為短效的藥物，因此麻醉後的意識恢復也很快速，能夠很快的把病人叫醒。

三、術前的準備

1. 誰來執行麻醉?

在美國以及歐洲，一方面由於麻醉醫師數量有限且費用昂貴，另一方面則認為一般的內視鏡例如胃鏡及大腸鏡難度較低，不需深度麻醉即能達到病人舒適且滿意的效果，危險性極低，因此發展出非麻醉醫師執行麻醉式內視鏡的準則，一般大多由內視鏡醫師、內視鏡護理技術師或護士來執行，因此這些人員需要接受麻醉內視鏡的專業訓練課程以及達到相關的認證要求始能執行，例如不管是美國消化醫學會或歐洲消化醫學會皆建議執行的內視鏡醫師要有ALCS的證照，而護理人員起碼要有BLS的證照。而有些較複雜的內視鏡術例如膽胰管鏡或內視鏡超音波等則建議由麻醉科醫師來協助。在台灣，目前尚未有明文規定，而各個醫療院所情況也不一，有些大型的醫學中心皆由麻醉科醫師來執行，如此一來，內視鏡醫師及技術護理師會輕鬆許多，但仍有許多院所需內視鏡醫師及技師自行來從事麻醉之工作。

2. 病患之評估

一般而言主要是要進行麻醉前評估其風險，根據根據美國麻醉醫學會(ASA)所制定的標準可以將病患的身體狀態分為以下等級:第一級:正常,健康；第二級:有輕微的全身性疾病但無功能上的障礙；第三級:有中度至重度的全身性疾病且造成部份的功能障礙；第四級:有重度的全身性疾病,具有相當的功能障礙且時常危及生命；第五級:瀕危狀態,不管有無手術預期在二十四小時內死亡。若是ASA第三級以上建議由麻醉科醫師來執行，或不建議選用無痛式內視鏡檢查。

3. 病患準備及監控

病患依照一般內視鏡的準備之外，尚需建立靜脈注射的途徑(IV line)，經鼻導管氧氣的供應(O2 cannula)，各項生命監測儀器的測試，包括血氧監測儀(Pulse oximeter)、每三至五分鐘血壓監測、連續心電圖監測等。

四、麻醉藥物之比較

一般而言選用的麻醉藥和所需達到的麻醉深度息息相關，根據ASA的分類可以分為輕度、中度、深度鎮定以及麻醉四級，簡單歸納為輕度鎮定者仍可聽從醫囑而做動作，主要目的是為了去除病人的焦慮；中度鎮定者為意識受抑制，雖睡著但仍可由大聲命令而動作，其呼吸不受抑制；深度鎮定者為意識受抑制且很難叫醒，此時有少數患者之呼吸功能會受到抑制；而麻醉者則呼吸會受抑制需插管執行麻醉。常規內視鏡例如胃鏡或大腸鏡只需中度鎮定即可，故選用的藥物傳統為benzodiazepine或合併opioid、Fentanyl等，近年來由於propofol的引進，其特色為作用快、短效性且恢復也快，安全性及方便性大大提高，整體趨勢已改為單用propofol 或合併傳統藥物來進行無痛式內視鏡的麻醉。相關藥物的藥物動力學特性如下表：

摘自D.K.Rex Aliment Pharmacol Ther 24, 163-171

單獨選用propofol來麻醉有時會一下子進入深度鎮定期，故有些人主張合併其他傳統的藥物例如Midazolam以減少其使用的總藥量，有些人會加上Fentanyl或Meperidine等止痛藥來減少醒來後的疼痛，根據國外許多臨床上的研究顯示無論傳統的麻醉藥物或以propofol為主的麻醉方式，兩者的麻醉效果相當，包括術後病患的滿意度以及副作用的發生率，但以propofol為主的配方可以加速病患達到麻醉深度所需時間、減少所需恢復時間，很適合門診型態的內視鏡檢查。不過值得注意的是propofol也有其限制及危險性，其禁忌症包括4歲以下孩童、對豆類蛋白或蛋過敏者不可使用。

五、合併症之處理

麻醉最主要的風險則在於呼吸及血壓的抑制，以propofol為例約有5-10%的發生率，通常是因給藥速度過快導致血中濃度一下竄得太高所致，尤其是老年人或心肺、肝腎功能不全的患者，使用上務必特別小心。若發生時只要暫停給藥、增加氧氣供給濃度並保持呼吸道通暢，必要時可以用氧氣面罩幫助其呼吸，而使用benzodiazepine/opioid者則可以給予Flumazenil/naloxone等解藥，若再無法恢復者則立即考慮停止內視鏡檢查。

當內視鏡術完成之後，要有生命監測設備良好的恢復場所，配有專人照顧其恢復期，直到意識恢復清醒可以自行站立並安穩地走五公尺以上，方可在親屬的陪同下離開，內視鏡室也有責任在其離開前給予衛教注意事項，最好有紙本給病患帶回。

六、結語

無痛式內視鏡已成為世界的趨勢之一，唯有讓病患留下安全舒適的印象，才會樂於接受內視鏡繼續的追蹤檢查與治療，內視鏡醫師及護理技術人員均應及早具備相關的專業知識以便提供高水準的醫療服務。