內視鏡黏膜下剝離術 (Endoscopic Submucosal Dissection; ESD),義大醫院胃腸肝膽科及內視鏡科特色醫療介紹 

內視鏡黏膜下剝離術 (Endoscopic Submucosal Dissection; ESD)

Date: 26 Feb posted by 曾政豪/李青泰醫師特色醫療

前言

常見的消化道癌包含有食道癌、胃癌及大腸癌。若能早期診斷並早期治療,與進行性癌相比,其存活率可以大大提升。過去對於消化道癌的治療,一直是以完整手術切除為首選。然而手術治療雖然提供治癒的契機,然而手術所伴隨的風險,以及術後可能發生的併發症,可能都大大影響著患者的生活品質。隨著內視鏡器具的發展與技術的精進,在適當的條件下,現在早期的消化道癌症可以利用內視鏡黏膜下剝離術(ESD)將病兆完整的切除。

什麼是內視鏡黏膜下剝離術(ESD)?

1995年,日本Hosokawa和Yoshida等兩位學者,利用經內視鏡十二指腸乳頭括約肌切開術所用的針刀 (needle knife),在前端加上一絕緣的小圓球發展為 IT刀 (insulation tipped-knife)。其後藤田卓志(Gotoda) 和小野裕之 (Ono) 醫師首先利用 IT刀發明新的黏膜切除術,不管腫瘤的大小,都可以利用這個新的方法進行「完整」的切除。內視鏡黏膜下剝離術乃是在內視鏡的操作下,經由粘膜下層,將早期癌症病兆與其下正常的黏膜下層,逐步慢慢剝離開以達到整體病兆之完整切除(en-bloc resection)目的而稱之。其和傳統內視鏡切除術雖有著相同的目的與類似的做法,但其最大的優點乃是對於較大的病灶能提供較高的完整切除率,進而有較低的局部復發率。但其缺點就是執行術式時間較冗長,初學者有較高的併發症比率(如出血、穿孔等)。

哪些病人適合做?哪些人不適合做內視鏡黏膜下剝離術?

早期腸胃道(如食道、胃、十二指腸、大腸)癌或癌前病變,經證實為拘限於黏膜層或淺層黏膜下層侵犯,同時沒有局部淋巴結或遠端轉移之可能者,乃為最主要適應症。某些狀況下的黏膜下腫瘤,也能夠嘗試用此方法切除。

若病灶侵犯程度達到黏膜下層深層、可能有局部淋巴結轉移、凝血功能障礙而無法矯正、解剖位置不當等,均不建議施行,因為具有高併發症及復發之機率。

術前的準備

病患必須充分了解手術的適應症、執行過程、可能併發症並填寫同意書。術前一天空腹足夠的時間,若欲執行手術部位為大腸,則還需要適當清腸。另外病患有沒有血液、生化或凝血功能等問題,也需要事先檢查清楚。若有服用抗凝血藥物(如阿斯匹靈等),必須停藥一周以上。

如何執行內視鏡黏膜下剝離術?

因為施行時間較長,視需要給于病患麻醉。切除的方法大致分為幾個步驟:首先將病灶染色並訂出範圍,需要時在病兆外處做一環狀記號。第二,於環狀記號外處注射藥劑(生理食鹽水或Glycerol)於黏膜下層,使病灶本身隆起。第三,再利用特殊的電刀(如IT knife等)進行病灶周圍的環狀切開,使病兆與周圍正常組織分離。第四,繼續於病灶下方注射藥劑,使病灶本身隆起後,再利用電刀逐步進行黏膜下剝離,將病灶與其下層之組織完整剝離開來。施行手術過程中需隨時注意出血之情形,並利用止血夾或電燒器進行止血。進行黏膜下剝離時,須注意不可剝離太深以免發生穿孔情形。病灶切除後,需切實進行止血及裸露血管之處理,以避免術後出血。若發生穿孔,輕者可以止血夾將穿孔洞封閉,嚴重者須施行緊急手術。

術後應注意哪些事項?

一般而言,術後應禁食。若無特殊不適,隔日可以開始喝水,再隔日即可進食流體食物。若傷口有出血狀況,需執行內視鏡止血術並繼續禁食直到確定止血。若無併發症,術後隔日可以下床輕度活動,術後3-5日即可出院。

內視鏡黏膜下剝離術有哪些併發症?如何處理?

內視鏡黏膜下剝離術有兩大併發症:出血及穿孔。出血分為術中出血及術後延後出血。有出血情形,除須進行必要之輸血外,可進行內視鏡止血術,針對上消化道的傷口,可使用制酸劑及黏膜保護劑。出血發生時,臨床表現常為解黑便或血便。若有穿孔的情形,常以疼痛表現,若有感染情況及持續之症狀,應立即外科手術處理。

若有殘留癌細胞或復發時該如何處理?

內視鏡黏膜下剝離術比較不會有殘留癌細胞之情況,同時也有較低之復發率。若真的發生有殘留或復發之情況,可以視情況再施行同樣術式,或是傳統外科手術處理。對於不適合手術者,可以使用內視鏡氬氣電漿凝固術(APC)做輔助治療(adjuvant therapy)。

結語

經由內視鏡技術及輔助器械的發展,消化道早期癌的治療已經從傳統的手術切除,進展到可利用內視鏡黏膜下剝離術進行完整切除,進而保全原本器官的功能。有家族史或是高危險群的病患,應該養成定期接受內視鏡檢查的習慣,切記『早期診斷,早期治療』仍是不二法門。

(注) Journal of the Formosan Medical Association (2012) 111, 132e139

圖(A)-(C) 病兆染色並訂出範圍後,利用特殊電刀先對病兆周圍進行環狀切開(circumferential cut)。

圖(D) 進一步使用特殊電刀進行黏膜下剝離(submucosal dissection)。

圖(E)-(F) 整體切除(en bloc resection)下來的病兆,固定後可以做詳細的病理切片檢查以判斷癌細胞侵犯深度及有無完整切除。

圖(A)圖(B)

圖(C)圖(D)

圖(E)圖(F)