藥物諮詢表
一.個人基本(Basic Information)
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姓名(Name)：
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性別(Sex)：
男性(Male)
女性(Female)
年齡(Age)：
身高(Height)：
公分(cm)
職業（Vocation)：
體重(Weight)：
公斤(kg)
住址(Address)：
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電話(Tel)：
傳真(Fax)：
電子信箱(E-mail)：
二.諮詢問題(Question)
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請提供相關資料如:診斷/過去病史/目前症狀/就診科別/就診日期....等