重症腎衰竭患者的血液透析治療

前言

　　腎臟衰竭是重症病患常見的合併症之一。加護病房中舉凡敗血症、心臟衰竭、急性外傷及各種心肺大手術後，都可以發現急性腎臟衰竭的蹤跡，不僅使病況變得複雜，用藥多所顧忌，加重死亡率；且腎臟衰竭本身的治療，也因為多種併發症的相互影響，更考驗著所有臨床醫護人員。因此，血液透析治療之於重症病患，將明顯有別於一般慢性腎衰竭患者。本文謹就傳統透析與現代重症透析治療作一比較，並討論重症透析治療的適應症。

透析治療簡介

　　擴散作用(Diffusion)乃泛指物質藉著擴散作用，通過半透膜的過程。而透析(Dialysis)即血液中的尿毒素，借著半透膜兩側的濃度差，移動至透析液中，以達到淨化體液的目的。傳統所謂的透析一詞幾乎等同於擴散。但其實另一種透析原理也同時存在，即對流作用(Convection)。所謂的對流作用指的是藉著半透膜兩側的壓力差，血液中的尿毒素連同水份，一併移除的作用。對流又稱為「過濾」(Filtration)。而「超過濾」(Ultrafiltration, UF)，則指經由過濾作用脫出身體多餘的水分，旨在改善病患水腫症狀，控制體重。

　　依半透膜的不同，透析治療可分為血液透析(Hemodialysis, HD)：使用人造空心纖維膜，又稱為人工腎臟；與腹膜透析(Peritoneal dialysis, PD)：以腹腔內膜為透析膜。而依透析治療的時間來看，又可分為間歇性透析及連續性透析兩種。如腹膜透析即連續性透析的一種。然而，對於重症病患，由於人工腎臟的長足進步，腹膜透析已逐漸被血液透析所取代。因此，以下將僅就血液透析部份，即間歇性血液透析(Intermittent HD)與連續性血液透析(Continuous HD)作討論。

間歇性血液透析

　　間歇性血液透析(Intermittent HD)即傳統所謂的「洗腎」治療。一般每次洗腎約四小時，每週三次共十二小時。由於在相對較少的時間內，須有效率的移除尿毒素及水份，因此要求較高的血流量及透析液流量，超過濾速度(即脫水速度)當然也偏高。毒素的移除主要靠擴散作用，以小分子如尿素氮、肌酸酐為主。對於一般慢性腎衰竭患者，間歇性血液透析有著省時、高效率的優點。但對於重症病患，因常合併各種休克、多重器官衰竭的病症，或者剛接受心血管疾病術後，間歇性血液透析易導致患者血壓下降，甚至加重病情的惡化。

連續性血液透析

　　連續性血液透析(Continuous HD)又泛稱為連續性腎臟替代療法(Continuous renal replacement therapy, CRRT)。所謂「連續性」即24小時持續不間斷的進行血液透析。由於透析時間很長，血流量、透析液流量及超過濾速度，都可以控制到最小，以減輕對患者血流動力的影響。連續性血液透析的優點是適用於血流動力不穩定的病患，缺點則是醫療及人力成本較高，且因血流量小，需長時間給予抗凝血劑。

　　連續性腎臟替代療法根據血液驅動方式的不同及透析液的有無，可分為連續性動靜脈血液透析(CAVHD, continuous arteriovenous hemodialysis)及連續性靜靜脈血液透析(CVVHD, continuous venovenous hemodialysis)，或連續性動靜脈血液過濾(CAVH, continuous arteriovenous hemofiltration)及連續性靜靜脈血液過濾(CVVH, continuous venovenous hemofiltration)。動靜脈透析係指在患者動脈及靜脈各插入一支導管，以動脈血壓驅動血流；而靜靜脈透析則在靜脈插入兩支導管或一支雙腔導管，因雙靜脈無壓力差，故需外加一個幫浦(Pump)來驅動。而血液透析與血液過濾的不同，則在於血液透析必須有透析液以供毒素行擴散作用；血液過濾則無透析液，但須於血液端加入無菌的補充液，俾進行對流作用以移除毒素。部份血液透析無法去除的中大分子尿毒素，可藉著血液過濾的對流作用得以移除。

　　另有綜合血液透析與血液過濾的透析方式，稱為連續性動靜脈血液透析過濾術(CAVHDF, continuous arteriovenous hemodiafiltration)及連續性靜靜脈血液透析過濾術(CVVHDF, continuous venovenous hemodiafiltration)，則同時使用透析液及補充液，兼具血液透析和血液過濾的優點。

傳統透析治療適應症

　　慢性腎衰竭的適應症，依健保局規定為，血清肌酸酐濃度高於6mg/dl或肌酸酐擴清率小於15cc/min，合併藥物無法控制的尿毒症狀者。而急性透析適應症，一般則認為包括利尿劑治療無效的急性肺水腫、高血鉀症合併心電圖變化、嚴重尿毒性酸血症、尿毒性心包膜炎及尿毒性腦病變等等。值得注意的是，尿素氮或肌酸酐等尿毒症指標的高低，並不構成緊急洗腎的條件。但是上述的條件對於重症患者是否完全適用，則仍是個未知數。

重症腎衰竭患者的特性

　　重症腎衰竭患者常合併多重器官衰竭，血流動力失調，休克等等問題，臨床病況複雜，治療多所困難。單一或局部性的治療，往往無法奏效，必須各個器官系統都得到完善的照護，全面性的醫療才能竟全功。因此，新近的重症腎臟學專家普遍認為，對於重症腎衰竭患者的治療，就如同其他器官系統一樣，目標在於維持腎臟功能亦即尿毒素，處於衡定狀態(Homeostasis)。而且有逐漸走向提早透析的趨勢，正是所謂的防範於未然。

重症透析治療適應症

　　綜合整理文獻上的資料，可以被廣泛接受的重症透析適應症包括：（一）寡尿症(<500cc/day)持續24小時，（二）無尿症(<50cc)持續12小時，（三）嚴重酸血症(pH<7.1~7.2)，（四）高血鉀症(K+>6.5 mEq/L)，（五）氮血症(BUN>85 mg/dl)，（六）器官急性水腫(如肺水腫)，（七）尿毒性心包膜炎，及（八）尿毒性腦病變等。另外可能的適應症尚包括：尿毒性神經炎或肌炎，嚴重的血鈉異常(Na+>160 or <115mEq/L)，或惡性高溫症(Malignant hyperthermia) 等等。一般具備上述適應症之一，須考慮予以透析治療；若同時具備兩個條件以上，則必須給予緊急透析。

　　而對於重症腎衰竭患者最適當的透析治療方式，目前被認為應具備：（一）可以模仿正常腎臟的功能，以避免高血鉀、酸血症、及肺水腫等合併症的發生，（二）治療本身不能影響腎功能的恢復，（三）儘量較高的生物相容性(Biocompatibility)，以避免刺激炎性細胞素(Inflammatory cytokine)的產生，（四）透析治療處方應能個別化，視患者的需要能隨時調整。綜觀上述條件不難發現，使用較高生物相容性透析膜的連續性透析，似乎是較適合重症腎衰竭患者的治療方式。

間歇性血液透析使用時機

　　由於高效率的特性，間歇性血液透析對於重症患者，仍具有不可或缺的地位。尤其在緊急處理高血鉀及急性肺水腫等問題，間歇性血液透析可以在短時間內得到決定性的效果，使病患立即免除心率不整或呼吸衰竭的危險，明顯優於效率較慢的連續性透析治療。對於酸血症的處理，因連續性血液透析係以乳酸作為緩衝劑，有可能加重酸血症；而間歇性血液透析則是以重碳酸鹽作緩衝劑，顯然較適於酸血症的治療。另外，若病患合併嚴重出血傾向，也較不適合使用連續性透析，因為連續性透析為避免血液凝固，常須使用較大量的抗凝劑。

連續性腎臟替代療法使用時機

　　如前所述，連續性腎臟替代療法特別適合血流動力失衡的病患。因此，急性腎衰竭併發各種休克或嚴重心臟衰竭患者，應以連續性透析治療為首選。此外，急性腎衰竭併發大腦水腫的患者，應避免急性透析引發不平衡症候群(Disequilibrium syndrome)加重腦水腫，也較適合使用連續性透析治療。而對於高新陳代謝率(Hypercatabolism)患者，或必須給予大量輸液及全靜脈營養的患者，連續性透析治療可以維持代謝產物（如尿素氮）及體液，長期處於穩定狀態。

　　其他一些非腎衰竭的重症，連續性腎臟替代療法也被學者提出討論。如體外心肺循環(Cardiopulmonary bypass)或末期心臟衰竭，可用以控制水份。又如敗血症或急性呼吸窘迫症候群時，用以移除可能的發炎性因子，不過目前僅止於臆測及研究階段。

結語

　　儘管連續性腎臟替代療法，似乎較為符合重症腎衰竭患者的需要，但臨床研究結果卻發現，連續性透析治療並不明顯優於間歇性透析治療。因此，目前對於連續性透析的種種優點，都只是根據臨床及生理的層面所作的推論，實際上仍缺乏實證醫學的基礎。而間歇性透析治療對於重症腎衰竭患者，其實也有其不可磨滅的地位。總言之，重症腎衰竭患者應何時開始接受透析治療，應使用何種透析治療方式，至今仍是一個有待深入探討的課題。臨床醫護人員當綜合個別患者的各種合併症，血流動力狀況，乃至預設的治療目標等等，作通盤考量，期能為病患選擇最適切的治療時機及方式。

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